FAQ zum Vertragsarztrecht
Das Vertragsarztrecht, früher Kassenarztrecht genannt, beschäftigt sich mit allen Fragen, die sich aus der Teilnahme eines Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung ergeben. Im Vordergrund stehen dabei in der Regel Zulassungs- und Vergütungsfragen.
Welche Aufgaben haben die kassenärztlichen Vereinigungen?
Welche Aufgaben kommen der kassenärztlichen Bundesvereinigung zu?
Wer ist Träger der gesetzlichen Krankenversicherung?
Was sind die Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung?
Wie wird die „ärztliche Behandlung" verstanden?
Was ist Aufgabe des Zulassungsausschusses?
Was wird unter „Bedarfsplanung" verstanden?
Was ist ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)?
Was besagt der Grundsatz der „Beitragsstabilität"?
Was ist der „Einheitliche Bewertungsmaßstab"?
Was wird unter einer sachlich-rechnerischen Berichtigung verstanden?
Was ist die „Wirtschaftlichkeitsprüfung"?
Unter welchen Voraussetzungen wird ein Verstoss gegen vertragsärztliche Pflichten bejaht?
Unter welchen Voraussetzungen kann einem Arzt die Zulassung entzogen werden?
Welche Aufgaben haben die kassenärztlichen Vereinigungen?
Sie sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und haben zum einen sog. Sicherstellungsauftrag und zum anderen einen Gewährleistungsauftrag, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Weiterhin sollen sie noch die Interessen der Ärzte wahrnehmen.
Welche Aufgaben kommen der kassenärztlichen Bundesvereinigung zu?
Die KBV, über die der Bundesminister für Gesundheit die Rechtsaufsicht ausübt, habt u.a. folgende Aufgaben:
- Führung des Bundesarztregisters
- Erlass von bundeseinheitlichen Richtlinienverfahren der Qualitätssicherung
- Vertretung der kassenärztlichen Belange im Gesetzgebungsverfahren
- Wahrnehmung der Interessen der Kassenärzte auf Bundesebene
Wer ist Träger der gesetzlichen Krankenversicherung?
Unterteilt wird in die Ersatzkassen (Arbeiter-, Angestelltenersatzkassen) und in die Primärkassen (AOK, BKK, IKK, Seekasse etc).
Was sind die Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung?
- Sachleistungsprinzip (dem Versicherten werden die erforderlichen Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung gestellt)
- Persönliche Leistungserbringung (Delegationen an Personen, die unter Aufsicht und Weisung stehen und für Leistungserbringung qualifiziert sind)
- Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung
Wie wird die „ärztliche Behandlung" verstanden?
Es ist die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.
Was ist Aufgabe des Zulassungsausschusses?
Der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung muss ein Verwaltungsverfahren vorausgehen. Der Zulassungsausschuss ist die zuständige Behörde für die Genehmigung der Teilnahme.
Beginn der Zulassung:
Nach § 25 Ärzte-ZV ist die Zulassung eines Arztes ausgeschlossen, wenn er bereits das 55. Lebensjahr zum Zeitpunkt der Antragstellung vollendet hat.
Ende der Zulassung
Nach § 95 Abs. 7 SGB V endet ab dem 01.01.1999 die Zulassung von Vertragsärzten mit dem 68. Lebensjahr.
Was wird unter „Bedarfsplanung" verstanden?
Bedarfsplanung ist das Ergebnis der Prüfung, ob das „richtige" Mengenverhältnis zwischen der Anzahl der Ärzte und der vorhandenen Bevölkerung vorliegt. Ziel ist es, eine optimale Versorgung zu erreichen.
Ein Belegarzt ist einer in eigener Praxis niedergelassener Vertragsarzt, der daneben seine Patienten stationär im Krankenhaus behandelt.
Was ist ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)?
Ein MVZ ist eine fächerübergreifend ärztlich geleitete Einrichtung, in denen in das Arztregister eingetragene Ärzte als angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.
Was besagt der Grundsatz der „Beitragsstabilität"?
Die Vertragsparteien haben Vergütungen nach SGB V sowie die nach diesen Vorschriften geschaffenen Regelungen so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen sind.
Was ist der „Einheitliche Bewertungsmaßstab"?
Rechtsgrundlage für diesen ist § 87 SGB V. Er bestimmt den Inhalt der abrechungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander.
Diese legen die maximal abrechenbare Punktzahl pro Patient in einem Behandlungsfall (=Kontakt eines Arztes mit einem Patienten innerhalb eines Quartals) fest.
Was wird unter einer sachlich-rechnerischen Berichtigung verstanden?
Wenn die Abrechnung eines Arztes nicht mit der Gebührenordnung in Übereinstimmung zu bringen ist, ist die KV verpflichtet (§ 45 BMV-Ä/§ 34 EKV-Ä), eine sachlich-rechnerische Berichtigung vorzunehmen. Dabei werden Leistungen, die nicht dem Regelwerk entsprechen, abgesetzt bzw. ersetzt.
Was ist die „Wirtschaftlichkeitsprüfung"?
Sie gliedert sich in zwei grosse Bereiche, die Auffälligkeitsprüfung (§ 106 Abs. 2 S. 1 SGB V) und die Zufälligkeitsprüfung (§ 106 Abs. 2 S. 1 SGB V).
Die Auffälligkeitsprüfung betrifft nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen.
Unter welchen Voraussetzungen wird ein Verstoss gegen vertragsärztliche Pflichten bejaht?
In Betracht kommen z. B:
- Verstösse gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip
- Unterlassen eines Hausbesuchs im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes bei unklaren Beschwerden
- Verstoss gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung
- Ausstellen von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ohne ärztliche Untersuchung
Unter welchen Voraussetzungen kann einem Arzt die Zulassung entzogen werden?
In Betracht kommen nur grobe Pflichtverletzungen, die erst dann angenommen werden, wenn durch die Art und Schwere des Verstosses das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und KV derart gestört ist, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr möglich erscheint.
Beispielhaft seien hier erwähnt:
- Ausstellung von Blankorezepten
- Unzulässige Leistungsdelegation
- Abrechnung nicht erbrachter Leistungen
Dr größere Anteil an Wert einer Praxis ist der sog. Goodwill, also der Umstand, dass die Praxis einen bestimmten Bekanntheitsgrad erreicht hat und über einen Patientenstamm verfügt.